Р.И. СТРЮК, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ (Москва), заместитель главного врача по терапевтической помощи ЦКБ гражданской авиации, доктор медицинских наук, профессор
Псориатический артрит (ПА) относится к числу хронических системных прогрессирующих заболеваний, приводящих к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита, и ассоциирован с наличием псориаза.
Распространенность псориаза составляет 1—3% в популяции, частота же развития ПА варьирует от 6 до 39%.По данным Института ревматологии РАМН, при эпидемиологическом обследовании 1 млн взрослых жителей Москвы распространенность псориаза составила 0,72%, количество случаев ПА — 13,5%.
Дебюту псориаза предшествует стресс
ПА может развиться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 55 лет. По различным оценкам, у 5—7% всех больных псориазом и примерно у 40% тех, кто имеет обширное поражение кожи, развивается ПА. Мужчины и женщины болеют в одинаковой степени. Однако поражение позвоночника развивается чаще у мужчин (3:1). Данные о распространенности ПА варьируют в зависимости от использованных диагностических критериев и когорты исследованных больных. Крайне важным в диагностике ПА является обнаружение характерных для псориаза изменений наружных кожных покровов, в том числе волосистой части головы, подмышечных областей, межъягодичных складок, ногтей.
При осмотре этих участков можно выявить типичные проявления псориаза, которые включают в себя: вульгарный (простой) бляшковидный псориаз, пустулезный псориаз, каплеобразный или точечный псориаз, псориаз сгибательных поверхностей, псориатическую эритродермию, псориаз ногтей.
У большинства (75%) больных ПА поражение суставов возникает в среднем через 10 лет (но не более 20 лет) после появления первых признаков псориатического поражения кожи. У 10—15% артрит предшествует поражению кожи, а у 11—15% развивается одновременно с поражением кожи. ПА часто не распознается своевременно, так как многие больные псориазом имеют рентгенологические признаки повреждения суставов без клинических проявлений артрита. Предполагают, что в развитии псориаза могут играть роль такие факторы, как: генетические особенности; травмы; психоэмоциональный стресс (предшествует дебюту псориаза в 70% случаев и обострению процесса — в 65%случаев); инфекционные агенты, эндокринные факторы, медикаменты (препараты лития, -адреноблокаторы, аминохинолиновые препараты).
Что такое «сосискообразные» деформации
Псориатический артрит, как было уже сказано выше, развивается чаще в 25—55 лет и может быть как острым, так и постепенным. Нередко продромальный период проявляется слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, нарушением сна, артралгией, миалгией, иногда лихорадкой и снижением массы тела. У большинства больных ПА не сопровождается утренней скованностью, долгое время может быть ограниченным и локализоваться в одном или нескольких суставах кистей, стоп, в дальнейшем в процесс могут вовлекаться крупные суставы. В некоторых случаях травма сустава может быть провоцирующим фактором. Суставные проявления могут варьировать от легкой до очень тяжелой степени выраженности. Приблизительно у 95% больных ПА отмечается поражение периферических суставов, а у 5% поражаются только суставы позвоночника.
Особенностями течения суставного синдрома при ПА являются: крайне редко скованность, интенсивная боль в суставах, напряженный отек суставов.
Для ПА кистей рук характерен дактилит, также известный под названием «сосискообразная деформация пальцев», который развивается вследствие энтезита сухожилий и связок и синовита, поражающего все суставы пальца. Тендовагинит сухожилий сгибателей приводит к выраженному болевому синдрому, сопровождается гиперемией кожи с синюшным оттенком.
Выделяют пять клинических форм ПА (Международные рекомендации по лечению ПА — American College of Rheumatology, 2008): асимметричный моноолигоартрит (70%); артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%); симметричный ревматоидноподобный артрит (15%—53%); мутилирующий артрит с сакроилеитом (5%); псориатический спондилит (2—5%).
Познакомимся теперь с диагностическими критериями ПА, разработанными в Институте ревматологии РАМН (1989).
Когда суставной синдром развивается быстрее, чем кожный
Дифференциальный диагноз ПА проводят с ревматоидным артритом (РА), который исключают в том случае, если развитие суставного синдрома опережает кожный синдром. Против РА свидетельствует отсутствие симметричности поражений суставов, ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости, ревматоидных узелков. Для ПА характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение суставов одного и того же пальца кисти или стопы, наличие рентгенологических признаков сакроилеита.
Псориатический артрит необходимо дифференцировать с реактивным артритом, так как общими чертами этих заболеваний являются асимметричный артрит, поражение кожи (гиперкератоз ладоней и подошв при реактивном артрите может имитировать псориатическое поражение кожи) и слизистых оболочек. В пользу ПА свидетельствует отсутствие хронологической связи с урогенитальной инфекцией и быстрая обратная динамика кожных изменений.
Анкилозирующий спондилит также включают в круг дифференциальной диагностики в случае вовлечения при ПА в патологический процесс позвоночника. Отличительными чертами псориатического спондилита являются: меньшая выраженность боли в позвоночнике, редкое развитие нарушений осанки, отсутствие рентгенологических изменений позвоночника по типу «бамбуковой палки» и двустороннего сакроилеита.
Подагрический артрит может рассматриваться в программе дифференциального диагноза с подагрой в случае остро развившегося артрита первого плюснефалангового сустава стопы. В пользу ПА свидетельствует распространенность кожного процесса; для подагры характерны быстрая обратная динамика симптомов артрита и наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости воспаленного сустава.
Рассматривая вопросы лечения ПА, необходимо подчеркнуть, что целью терапии ПА является подавление воспалительного процесса в суставах, достижение и поддержание ремиссии, предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах. В июне 2010 г. Европейская лига против ревматизма (EULAR) представила новые рекомендации по лечению ПА, суть которых заключается в следующем:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть использованы в качестве первой линии лечения опорно-двигательного аппарата у пациентов с ПА.
2. Болезньмодифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), такие как метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид, должны рассматриваться на ранних этапах лечения больных с активной формой проявления и структурными повреждениями плюс наличием воспаления.
3. При активном ПА, клинически значимом псориазе, в первом ряду должны рассматриваться препараты группы DMARDs, такие как метотрексат.
4. Пациентам с активным ПА и недостаточной реакцией, по крайней мере, на один препарат из группы DMARDs, такой как метотрексат, следует назначать ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-).
5. Ингибиторы ФНО- следует рассматривать в качестве препаратов первой линии у пациентов с энтезитами и/или дактилитами, т.е. с преобладанием осевого поражения, которые характеризовались недостаточным ответом на НПВП или местные стероиды, а также у пациентов с очень активной ПА, которым препараты из группы DMARDs не назначались, особенно с артритом в сочетании с синовитом, структурными повреждениями при наличии воспаления и/или клинически значимыми внесуставными проявлениями, особенно при широком вовлечении кожи.
6. Недостаточный ответ на один ингибитор ФНО- позволяет перейти на другой ингибитор ФНО-.
Назначение требует осторожности
Нестероидные противовоспалительные препараты при ПА назначают в высоких дозах в течение длительного времени (2—6 месяцев). Вместе с тем следует подчеркнуть, что назначение НПВП при ПА требует осторожности, поскольку эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение псориаза.
В терапии псориаза системные кортикостероиды обычно не рекомендуются из-за потенциального риска вызывать постстероидные вспышки псориаза и другие побочные эффекты. Их применение может быть рекомендовано только в особых случаях и не для постоянного или долговременного применения. При ПА, за исключением тяжелых форм мутилирующего артрита или тяжелых вариантов течения кожной симптоматики, назначение системных стероидов может создать риск провокации рецидива кожных проявлений псориаза на фоне снижении дозы гормонов. В то же время внутрисуставное введение ГКС может оказать положительное воздействие на суставной синдром. Следует отметить, что в один и тот же сустав в течение года допускается не более трех инъекций. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол).
Аминхинолиновые производные (делагил, плаквенил) для лечения ПА не рекомендуются, поскольку часто вызывают обострение кожного процесса, хотя есть сообщения об отсутствии этого дефекта у нового поколения препаратов этой группы. Другие варианты лечения включают в себя применение шин и хирургической коррекции для предотвращения суставных деформаций и методы восстановительной хирургии.
